域名:

新網互聯當前會員或代理ID：

域名所有人（單位名稱或個人）:

經辦人姓名：

經辦人電話：

經辦人email：

當前Whois庫中的DNS信息

主控：

輔控：

域名當前到期日期：

新服務商名稱：

轉出新網互聯原因：（用戶填寫）

（我們非常重視您所提供的寶貴意見）

□域名、網站價格高   □功能少  □服務差   □服務器不穩定

其它原因：__________________

經辦人簽字：

加蓋域名所有人單位公章

（個人簽字）：

加蓋代理公章

（個人簽字）：

申請日期：